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〒112-0012
東京都文京区大塚4-21-5「東京都難病相談・支援センター」内
電話：
03-3943-0020
ファックス：
03-3943-4051 |
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トップページ > 保険診療と医療費
わが国の医療保険制度には、職域･地域、年齢などに応じて、いくつかの種類（国民健康保険、各種共済保険、老人保健、その他の社会保険など）がある。
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窓口での自己負担割合 |
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| 区分 |
負担割合 |
給付 |
3歳未満
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医療費の2割
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8割
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| 3歳以上70歳未満の人 |
医療費の3割
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7割
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| 70歳以上の75歳未満 |
医療費の1割
（現役並みの所得者※は3割） |
9割
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75歳以上
後期高齢者医療制度
（問合せ先 自治体）
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医療費の1割
（現役並みの所得者※は3割） |
9割
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一部の市町村国保や組合国保などで負担割合を引き下げているところあり。
同じ月の医療費が限度額を超えた場合、本人が申請すると高額療養費が支給され、自己負担が軽減される。
※「現役並みの所得者」の基準
健康保険の被保険者の場合は、標準報酬月額が280,000円以上の人がこれに該当する。
○夫婦世帯（70歳以上の被扶養者がいる）→520万円以上
○単独世帯（70歳以上の被扶養者がいない）→383万円以上
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高額療養費の自己負担限度額 |
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＜70歳未満＞
対象となる人
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限度額 |
| 一般 |
80,100円＋（医療費−267,000円）×0.01
｛44,400円｝
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上位所得者（標準報酬額が53万円以上の被保険者及びその被扶養者）
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150,000円＋（医療費−500,000円）×0.01
｛83,400円｝
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| 低所得者（市町村税非課税世帯、生活保護の被保護者） |
35,400円
｛24,600円｝
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＜70歳以上＞
対象となる人
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限度額 |
外来
（個人ごと）
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外来と入院
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現役並み所得者
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44,400円 |
80,100円＋（医療費−267,000円）×0.01
｛44,400円｝
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一般
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12,000円 |
44,400円
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低所得者
（住民税非課税者等）
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II ※1
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8,000円 |
24,600円
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I
※２
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15,000円 |
｛ ｝の金額は過去12ヶ月に月3回以上の高額療養費の支給を受け4回目以上の場合。
| ※１ |
市区町村税非課税者または低所得 II の適用を受けることにより、生活保護の被保護者とならない被保険者と被扶養者。
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| ※２ |
被保険者及びその被扶養者のすべてについて、療養を受ける月の属する年度の市区町村税係る総所得金額等の金額がない場合、または低所得 I の特例を受ければ生活保護の被保護者とならない場合。
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限度額適用認定書について
70歳未満の方が入院した場合、1ヶ月の医療支払いが自己負担限度額までの制度があります。
入院前、もしくは入院直後に「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の支払い窓口に提示をすると1ヶ月の自己負担額以上の医療費は申請した月から適用になる、この制度の手続きが遅れたとしても高額療養費の払い戻しはあります。
70歳以上の・後期高齢者医療の方も低所得者の場合も申請が必要
＜手続き窓口＞
健康保険の場合 (1)会社の担当者または健康保険組合 (2)社会保険事務所
国民健康保険・後期高齢者医療の場合は 各区市町村
同一世帯で、同月における自己負担額が21,000円以上の人が２人以上いる場合はそれぞれの医療費を合算して算出する。70歳以上の高齢受給者は自己負担額全てを合算する。
人工透析を実施している慢性腎不全の患者についての自己負担限度額は10,000円となっている。それを超える額は現物給付されるので、医療機関窓口での負担は最大で10,000円となる。
但し、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者または標準報酬月額が53万円以上の被保険者に扶養される70歳未満の被扶養者については、自己負担限度額は20,000円となる。
このほかに血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担限度額は10,000円となっている。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて社会保険事務所に申請をし、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口に受療証と被保険者証の提出をする必要がある。
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入院時食事療養費 |
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被保険者が病気やけがで保険医療機関に入院した時は、療養の給付とあわせて食事の給付が受けられる。入院時食事療養費は、療養費となっているが、保険者が被保険者に代わって医療機関にその費用を直接払うことになっており、患者は標準負担額だけを支払うことになる。標準負担額などの食事療養費に要した自己負担額については、高額療養費の対象から除外されることになっている。
| ● |
一般 |
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| ● |
市区町村民税・非課税世帯
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| ● |
市区町村非課税世帯のかたで過去１年間の入院日数が90日を超えている場合 |
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| ● |
市区町村非課税世帯に属しかつ所得が一定基準に満たない70歳以上の高齢受給者
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標準負担額の軽減措置を受ける場合は、「健康保険標準負担額減額申請書」（70歳以上の場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書」）に被保険者証と低所得の証明書を添付し、社会保険事務所に提出する必要がある。申請が認められれば「標準負担額減額認定証」（70歳以上の場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」）が交付されるので、被保険者証と標準負担額減額認定証を医療機関の窓口へ提出することで標準負担額の軽減措置が受けることができる。
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入院時生活療養費 |
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療養病床に入院する70歳以上の生活療養者（食事療養並び温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう）に要した費用について、保険給付として入院時生活療養費を支給される。被扶養者の入院時生活療養にかかる給付は、家族療養費として給付が行われる。
| ＊ |
所得の状況をしん酌して負担が軽減される場合
低所得者 II（住民税非課税所帯）
低所得者 I（年金額80万円以下等）
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| ＊ |
病状の程度、治療の内容をしん酌して負担額が軽減される場合
入院医療の必要性の高い患者の負担については、現行の入院時食事療養費と同額の負担額となる。（居住費の負担はなし）
| ・ |
診療報酬上の医療区分2または3の患者（人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者や脊髄損傷（四肢麻痺が見られる状態）、難病等の患者） |
| ・ |
回復期リハビリテーション病棟入院料、入院日数14日以内の期間に係る診療所老人医療管理料または短期滞在手術基本料2を算定する。 |
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| 区分 |
負担額
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一般の方
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入院時生活療養（ I ）を算定する
保険医療機関に入院しているかた
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（食 費）１食につき460円
（居住費）１日につき320円
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入院時生活療養（ II ）を算定する
保険医療機関に入院しているかた
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（食 費）１食につき420円
（居住費）１日につき320円
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低所得者
（住民税非課税）
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低所得者 II |
（食 費）１食につき210円
（居住費）１日につき320円
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低所得者 I
（年金収入80万円以下等） |
（食 費）１食につき130円
（居住費）１日につき320円
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保険外併用療養費 |
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健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となる。ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定医療」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われる。被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付が行われる。
| ＊ |
従来の「特定療養費制度」が見直され、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と特別の病室の提供などの被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成された。 |
『評価療養』
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○ |
先進医療 |
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○ |
医薬品の治験にかかる診療 |
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○ |
医療機器の治験にかかる診療 |
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○ |
薬価基準収載前の承認医薬品の投与 |
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○ |
保険適用前の承認医療機器の使用 |
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○ |
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 |
『選定療養』
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○ |
特別の療養環境の提供 |
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○ |
予約診療 |
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○ |
時間外診療 |
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○ |
200床以上の病院の未紹介患者の初診 |
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○ |
200床以上の病院の再診 |
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○ |
制限回数を超える医療行為 |
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○ |
180日を超える入院 |
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○ |
前歯部の材料差額 |
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○ |
金属床総義歯 |
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○ |
小児う触の治療後の継続管理 |
-例-
総医療費が100万円、うち先進医療にかかる費用が20万円の場合
1. 先進医療にかかる20万円は、全額患者自己負担。
2. 通常の治療と共通する部分（診察、検査、投薬、入院料）は、保険として給付される。
*保険給付にかかる一部負担については、高額医療制度が適用される。
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